Intervista al Dr. Silvio Sandrini

Intervista al Dr. Silvio SANDRINI Dirigente Medico Unità Operativa Nefrologia, Dialisi e Trapianto – Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia. Le domande sono state raccolte grazie ad un sondaggio fatto nel nostro gruppo Facebook nel periodo Febbraio 2014.

1) Una domanda a livello personale: che cosa l’ha spinta a studiare questo ramo della medicina?

Cosa mi spinse a specializzarmi in nefrologia? I trapianti di rene ebbero sicuramente un ruolo importante in questa scelta. Chiesi di frequentare il reparto di Nefrologia nel 1980, quando a Brescia iniziò il programma di trapianto di rene. Ne fui incuriosito. Da lì alla tesi in nefrologia e successiva specializzazione il passo fu breve.

2) Molti chiedono se un giorno la dialisi si potrà evitare, secondo lei, cosa bisogna fare per prevenire questa malattia?

stabilire cosa ci riservi il futuro è molto difficile anche perché i progressi della medicina a volte vanno oltre la nostra immaginazione. Comunque penso che evitare la dialisi non sarà possibile nemmeno in un prossimo futuro. Sicuramente ci saranno procedure dialitiche diverse, più efficaci e più veloci rispetto alle attuali. Un punto importante riguarda la prevenzione della malattia renale. Evitare o curare i più noti fattori di rischio come l’ipertensione arteriosa, il diabete, il fumo di sigaretta, l’obesità, aiuta sicuramente a ridurre il rischio di malattia renale, ma non risolve completamente il problema. Oggi, più che impedire la malattia, possiamo ridurne la velocità di progressione, attraverso una diagnosi precoce ed una adeguata terapia di mantenimento. In questo ambito, semplici controlli annualidelle urine e della creatinina plasmatica possonorisultare particolarmente utili.Ma, ci si chiede, chi dovrebbe fare questi esamie quando? Sicuramente tutti i soggetti ipertesi, diabetici, obesi e cardiopatici, ma anchecoloro cha abbianofamiliari con una malattia renale, vista l’importanza della ereditarietà per certe glomerulonefriti. Inoltre, dopo i 50-60 anni, tutti dovrebbero fare almeno un controllo della funzione renale. Ricordiamo che la comparsa di proteinuria e/o di microematuriapossono essere i primi segni di malattia renale.

3) Parliamo di accessi vascolari per l’emodialisi: quale potrebbe essere una soluzione meno drastica della fistola e meno limitante del cvc? Le persone giovani lamentano dell’inestetismo dovuto alla cicatrice della fistola oltre che al gonfiore di dove avviene la puntura, mentre per l’accesso cvc pensano sia limitante quanto il catetere per la dialisi.

Per l’emodializzato, l’accesso vascolare ha una importanza “vitale”. Tutti i pazienti dovrebbero iniziare la dialisi con un accesso vascolare già funzionante. I cateteri andrebbero invece utilizzati solo in casi particolari, e sempre come ultima possibilità. Come migliorare l’aspetto esteriore dell’accesso vascolare? Un problema di non semplice soluzione visto che a rendere la fistola voluminosa contribuisceil continuo impiego nel corso degli anni. Però, molto dipende anche dall’esperienza dell’operatoreQui si apre il problema di chi debba fare la fistola: il nefrologo o il chirurgo. Non entro nel merito di questo dibattito, ma è importante che l’operatore, sia chirurgo che nefrologo, sia espertodel problema.Purtroppo il numero di nefrologi esperti di accessi vascolari si sta riducendo ed il numero di chirurghi interessati a questo tipo di chirurgia è sempre molto esiguo. Quindi, per gli accessi vascolari, non mi sembra che il futuro ci riservi grandi prospettive di miglioramento. Sarà già un buon risultato se nei prossimi anni riusciremo a mantenere l’attuale livello di qualità. L’uso dei cateteri si sta diffondendo, sia per le problematiche legate all’età avanzata di molti pazienti, ma anche per le difficoltà a confezionare un accesso vascolare prima della dialisi.

4) A livello di efficacia di depurazione, è meglio l’emodialisi o la dialisi peritoneale?

Tra emodialisi e dialisi peritoneale non ci sono sostanziali differenze in termini depurativi. Sono due procedure dialitiche molto diverse fra loro, ma se ben condotte, portano agli stessi risultati. Esistono delle condizioni in cui l’emodialisi è preferibile alla dialisi peritoneale, e viceversa. In questi casi, spetta al medico individuare la procedura più opportuna per il paziente. Tuttavia, nella maggioranzadei casi, una metodica vale l’altra e quindi spetta al paziente scegliere il tipo dialisi che più si adatta alle sue esigenze. Questa possibilità di scelta, mai definitiva, può migliorare il grado di accettazione della dialisi da parte del paziente. e quindi la sua aderenza alla terapia.

5) Parliamo di sensazioni: come mai non è stato ancora approntato un protocollo comune perprevedere il supporto psicologico? Cosa si sta facendo per il sostegno emotivo del pazientenefropatico e per l’evoluzione della patologia che ad oggi prevede strumenti terapeutici qualidialisi e trapianto???

Questo è un aspetto importante ma spesso trascurato. In effetti, tutti i pazienti con una malattia cronica dovrebbero avere la possibilità di un supporto psicologico, ma questo purtroppo si verifica di rado in ambiente nefrologico. Anche il mio centro, seppur di grosse dimensioni, non dispone diuna figura che possa offrire questo tipo di servizio. Perché? Le ragioni possono essere diverse. Per quanto mi riguarda, trovo che il nefrologo per anni abbia svolto compiti diversi nel rapporto con il paziente, compreso quello di offrire un supporto “psicologico”, quando richiesto. Inoltre, il rapido sviluppo della nefrologia degli ultimi 30 anni ha finito con l’attirare l’attenzione più verso gli aspetti clinici che psicologici. Oggi molti centri si stanno attrezzando per migliorare questo servizio, ma disporre di psicologi preparati sulle problematiche nefrologiche non è facile. Inoltre, anche i costi di gestione limitano lo sviluppo di questo servizio. Penso tuttavia che se i pazienti chiedessero con forza questo tipo di assistenza, anche i medici più resistenti ne verrebbero sensibilizzati e troverebbero sicuramente una soluzione.

6) Sempre a proposito di supporti al paziente: viste le implicazioni ossee e circolatorie, si sta vagliando la possibilità che venga messo a punto un programma anche di fisioterapia e di attività fisica specifico? Oltre all’aspetto psicologico, sarebbe importante che il paziente fosse seguito anche da alimentaristi/nutrizionisti e da fisioterapisti a conoscenza della malattia. Per molti il post dialisi è un momento molto difficile (stanchezza, ipotensione..) e sarebbe interessante capire se sono in corso degli studi per capire come evitare questo tipo di problematica.

Per quanto riguarda altre forme di supporto al paziente dializzato, penso che ci sia ancora molto da fare. Oggi si sta scoprendo l’importanza dell’attività fisica nel migliorare le condizioni generali del paziente nefropatico. Ogni medico dovrebbe stimolare i pazienti, in buone condizioni generali, a fare attività fisica regolare, ma questo succede solo di rado.Ancora oggi, il medico si sente impegnato ad ottimizzare la terapia dialitica, ma trascura l’importanza dei servizi di supporto come la fisioterapia, la dietologia etc. Penso che questi servizi siano effettivamente utili al paziente, ma esulano dalla terapia strettamente dialitica, in quanto dovrebbero far parte di una politica sanitaria generale.Comunque, affiancare l’attività fisica alla terapia dialitica può essere effettivamente utile come documentato da alcuni recenti lavori scientifici. Tuttavia questo passo deve essere fatto con cautela, poiché oltre una certa soglia, lo sforzo fisco da vantaggioso può diventare dannoso, ericordo che non è sempre facile stabile la soglia di sicurezza per un soggetto dializzato. Da qui la necessità di programmi riabilitativi integrati con la dialisi, ma ancora una volta, la loro realizzazione può trovar seri ostacoli nelle ristrettezze economiche di tutti gli ospedali.

7) Parliamo di trapianti: in molti si sono chiesti come mai l’iter per entrare in lista di trapianto e per il mantenimento della stessa, occorra ripetere gli esami annualmente. Molti di questi esami sono comunque “dannosi” in quanto sottopongono il paziente a radiazioni e quant’altro. Cosa ne pensa?

Ci sono due aspetti da considerare:gli esami per entrare in lista trapianto e quelli per rimanere in lista trapianto. Nel primo caso le procedure sono standardizzate, e tutti i Centri tendono a chiedere gli stessi esami. Qualche differenza può esistere nel caso emergano problemi clinicida approfondire. In questi casi i Centri possono scegliere strade diverse, per raggiungere comunque lo stesso obiettivo. Il numero di esami richiesti dipende anche dall’età anagrafica della persona. Dopo 65-70 anni, possono essere necessari più esami. Si tratta comunque di esami di routine, privi di una significativa pericolosità. Diversa è la procedura per il mantenimento del paziente in lista attiva. Quello che viene richiesta in questi casi è una valutazione ogni 5 anni per persone di età non superiore a 65 anni, ogni due anni persone più anziane. Comunque anche in questi casi il numero degli esami radiologici è limitato e non dovrebbe esporre la persona a maggiori rischi tumorali. Importante avere sempre presente che sarebbero di gran lunga maggiore i danni derivanti da un trapianto fatto ad una persona con malattia infettiva, neoplastica o cardiovascolare in atto, rispetto a quelli derivanti dagli esami radiologici.

8) Riguardo la terapia antirigetto, alcune medicine assunte per lungo tempo, sui trapiantati possono far insorgere tumori, sono in corso degli studi per evitare questo tipo di problematica?

il rischio neoplastico è probabilmente il problema maggiore dopo trapianto e, con l’allungamento della durata del trapianto, è diventato ancora maggiore. La terapia immunosoppressiva è sicuramente la principale responsabile, sebbene non l’unica. Come evitarlo?. A parte i programmi di screening post trapianto, questo obiettivo rimane un problema ancora aperto. Sulla possibilità di ridurre il rischio, oggi l’attenzione è rivolta ad una classe di farmaci immunosoppressori, detti Inibitori del Sistema mTOR, come ilSirolimus e l’Everolimus, che sembrano in grado di ridurre del 30% il rischio di neoplasia. C’è un studio Italiano recentemente pubblicato, che documenta una riduzione del 40% del rischio di tumori solidi con l’utilizzo di questi farmaci. In pratica, questi farmaci oltre a ridurre il rischio di rigetto , potrebbero ridurre anche il rischio di neoplasia. Si tratta di esperienze ancora per certi aspetti preliminari, ma molto promettenti per il futuro. Questa rappresenta per ora la principale possibilità che abbiamo per cercare di ridurre questa problematica.

9) Inoltre: quali sono i criteri coi quali i medici scelgono la terapia immunosoppressiva post trapianto? Ovvero, tenuto conto della patologia di base e degli effetti collaterali, quali sono le discriminanti che portano ad avviare il prograf piuttosto che la ciclosporina?

Questa è una bella domanda. In effetti succede spesso che pazienti, anche dello stesso centro, abbiano terapie immunosoppressive diverse. Ci si chiede, perché? Ci sono più ragioni. Le principali differenze si osservanonei soggetti definiti “standard” , cioè senza rischi aggiuntivi di rigetto, di neoplasia o di infezioni. In questi casi, ogni centro utilizza i farmaci che ritiene più efficaci in termini di costi e benefici. Ad esempio alcuni centri , come il nostro, preferiscono evitare l’uso degli steroidi, altri ritengono più sicuro utilizzarlo ma a bassi dosaggi, alcuni centri preferiscono utilizzare la Ciclosporina, altri il Tacrolimus. Comunque, alla fine,i risultati sono sovrapponibili. Oggi sappiamo che eventuali differenze di risultato dipendono soprattutto dalla regolarità dei controlli ambulatoriali dopo trapianto, e dalla attenzione con cui il paziente assume la terapia,più che da questo o quel farmaco immunosoppressore. Per quanto riguarda la Ciclosporina ed il Tacrolimus, l’efficacia dei due farmaci è simile, forse leggermente maggiore quella del Tacrolimus. Tuttavia il problema non dovrebbe esistere. Infatti, in presenza di effetti collaterali importanti riferibili ad uno di questi farmaci, esiste la possibilità, di sostituire l’uno con l’altro. Le differenze tra i vari centri si assottigliano o scompaiono quando si considerano soggetti con particolari fattori di rischio. In questi casi si tende a personalizzare la terapia secondo schemi abbastanza condivisi. Da ultimo, ma non per importanza, anche il tipo di donatore può condizionare la scelta della terapia immunosoppressiva. Un rene proveniente da un donatore anziano tende ad essere più sensibile all’effetto nefrotossico della Ciclosporina o del Tacrolimus e quindi si tenderà ad utilizzare dosi minori di farmaco o evitarlo del tutto. Anche in questo caso è l’esperienza specifica del centro a guidarlo verso una determinata scelta.

10) E’ possibile conoscere le statistiche al momento disponibili riguardo l’incidenza della recidiva della patologia IGA sul rene trapiantato?

Il problema della ricomparsa nel rene trapiantato della malattia renale che ha causato la perdita di funzione dei reni nativi è un problema importante. Questo evento è considerato la terza causa di fallimento del trapianto. Il problema della recidiva delle Glomerulonefrite da IgA (Berger) sul rene trapiantato è stato sottostimato per molti anni. Oggi sappiamo che questo evento non è raro e nemmeno indolore come si pensava un tempo. La recidiva di GN da IgA si manifesta in circa il 25-30%dei casi e gli effetti sulla funzione del rene trapiantato tendono a manifestarsi, per fortuna, tardivamente, dopo 10-15 anni dal trapianto. Un recente studio italiano ha documentato che la recidiva di GN da IgA aumenta di circa il 40% il rischio di fallimento del trapianto. Non èancora chiaro quali siano i fattori che ne determinino la comparsa in alcuni pazienti e non in altri. E’ possibile, come già si verifica per altre forme di glomerulonefrite, che l’aggressività della malattia di base ne possa favorire la ricomparsa sul rene trapiantato. Recentemente è posto il sospetto che anche la sospensione dello steroide possa favorire la recidiva della GN da IgA.

11) Parliamo di futuro: viste le problematiche legate agli immunosopressori, sarà possibile far durare per sempre l’organo trapiantato?

Alla domanda se sarà possibile in futuro fare durare un trapianto per tutta la vita, rispondo che i dati a disposizione non permettono diessere particolarmente ottimistici su questo punto. Oggi si studiano i meccanismi della tolleranza immunologica e come indurla. Se questistudi daranno i risultati attesi, in un futuro più o meno prossimo si potranno fare trapianti con durata molto maggiore, ma soprattutto senza o con basse dosi di farmaci immunosoppressori. Tutto questo per ora è solo speranza.Rimangono disponibilisempre e solo i farmaci tradizionali, ed anche su questo punto il futuro non sembra particolarmente promettente. Non esistono infatti nuovi farmaci immunosoppressori in studio e l’ultimo arrivato, il Belatacept, il più innovativo per meccanismo di azione, è stato classificato dall’AIFA in fascia C rendendone praticamente impossibile l’impiego clinico. E’ chiaro che questo risultato scoraggia le ditte farmaceutiche ad investire nella ricerca di nuovi farmaci immunosoppressori.

12) Inoltre: lo xenotrapianto da animale, ci si chiede se la ricerca stia continuando anche in quelversante. Qualche tempo fa era uscito il progetto del rene portatile, lei ha notizie?

Il programma dello xenotrapianto non è fermo, ma in parte abbandonato. Infatti, da un lato non è risolto il problema immunologico, responsabile ancora di gravi rigetti degli organi trapiantati, dall’altro permane elevato il rischio di trasmissione di infezioni , soprattutto da retrovirus. Per quanto riguarda il rene artificiale portatile, al momento non ho notizie che sia una possibilità terapeutica imminente.

13) Infine una domanda filosofica: quanti medici sarebbero in grado di ammettere di non saperecome curare una determinata malattia? Non è inusuale confondere i limiti della scienza medica con quelli del medico.

Questa domanda non è affatto filosofica, ma può avere risvolti pratici importanti. Purtroppo, non è facile riconoscere i propri limiti, in qualsiasi campo si operi, e quindi anche in medicina. Per quanto riguarda il nostro campo, non voglio esprimere giudizi che non mi competono, tuttavia molto spesso il limite assistenziale non dipende dalla preparazione del singolo medico , bensì dalla struttura in cui opera. Comunque il medico dovrebbe essere in grado di conoscere non solo i limiti della propriastruttura ma anche e soprattuttole competenze di altre realtà in modo da poter consigliare il paziente dove rivolgersi per ottenere i migliori trattamenti. Purtroppo il punto debole del sistema è proprio questo: cercare sempre di risolvere tutto “in loco” indipendentemente dalle competenze e dalle possibilità di altri.

Chi è il Dottor Silvio Sandrini:

Assistente nel reparto di Nefrologia e Dialisi – AZIENDA
OSPEDALIERA SPEDALI CIVILI – BRESCIA
–
Dirigente incaricato della struttura semplice “integrazione
del trapianto di rene nella terapia dell’uremia” – AZIENDA
OSPEDALIERA SPEDALI CIVILI – BRESCIA

Autore o coautore di oltre 90 lavori scientifici.

2004 Commissario-ispettore nell’ambito della Commissione
Nazionale per gli AUDIT ai Centri di Trapianto di rene.

2006 Membro del gruppo di lavoro della Regione Lombardia con
funzioni consultive e di verifica delle attività di trapianto.